HIV-INFECTED TEENS DELAYING TREATMENT UNTIL ADVANCED DISEASE

6 02 2014

Nearly half of HIV-infected teenagers and young adults forgo timely treatment, delaying care until their disease has advanced, which puts them at risk for dangerous infections and long-term complications, according to a study led by the Johns Hopkins Children’s Center.

The researchers say their findings, published Feb. 3 in ‪JAMA Pediatrics, are particularly troubling in light of mounting evidence that starting treatment as early as possible can go long way toward keeping the virus in check and prevent the cardiovascular, renal and neurological damage characteristic of poorly controlled HIV infection over time. Those most likely to show up in clinic with advanced infections were male and members of a minority group, the study found.

While the researchers did not study specifically why patients were showing up in clinic with advanced infections, they believe some youth were simply unaware of their HIV status, while others had been diagnosed earlier but, for a variety of reasons, did not seek care.

“These are decidedly disappointing findings that underscore the need to develop better ways to diagnose teens sooner and, just as importantly, to get them into care and on therapy sooner,” says lead investigator Allison Agwu, M.D., an infectious disease specialist and HIV expert at the Johns Hopkins Children’s Center.

The researchers analyzed records of nearly 1,500 teens and young adults, ages 12 to 24, infected with HIV and seen between 2002 and 2010 in 13 clinics across the country. Between 30 percent and 45 percent of study participants sought treatment when their disease had reached an advanced stage, defined as having fewer than 350 CD4 cells per cubic millimeter of blood. CD4 cells are HIV’s favorite target and the immune system’s best trained sentinels against infection. Depletion or destruction of CD4 cells makes people vulnerable to a wide range of bacterial, viral and fungal organisms that generally cause no disease in healthy people, but lead to severe life-threatening infections in those with compromised immune systems. In a healthy person, the number of CD4 cells can range between 500 and 1,500 per cubic millimeter. HIV-infected people with CD4 counts below 500 require treatment with highly active anti-retroviral therapy that keeps the virus in check and prevents it from multiplying. Those with CD4 cell counts below 200 have full-blown AIDS.

Even though the U.S. Centers for Disease Control and Prevention recommend HIV testing for everyone between the ages of 13 and 64, many infected people continue to slip through the cracks, the investigators say, due to unwillingness to get tested, fear, stigma and clinicians’ biases.

“Clinicians need to get away from their own preconceived notions about who gets infected, stop risk-profiling patients and test across the board,” Agwu says.
In addition, Agwu says, pediatricians should help teens view HIV testing as part of their regular physical — just as essential as checking their weight or blood sugar levels.

One finding of particularly grave concern, the investigators note, was that patients with lower CD4 cell counts tended to have more active virus circulating in their blood and bodily fluids, which makes them more likely to spread the infection to others.

Those diagnosed with HIV should start therapy early and be followed vigilantly, the researchers say, to ensure that the virus is under control, to prevent complications and to reduce the risk of spreading the infection to others.

“We have to become more creative in linking those already diagnosed with services so they are not deteriorating out there and infecting others,” Agwu says.

Males and members of racial and ethnic minorities were more likely than others to seek care at more advanced disease stages, the study showed. Black youth were more than twice as likely as their white counterparts to show up in clinic at more advanced stages, while Hispanic youth were 1.7 times more likely to do so. Boys and young men were more likely than girls to show up in clinic with lower CD4 cell counts. Males, as a whole, may be at higher risk for delaying treatment, the researchers say, because they tend to receive less regular care than teen girls and young women, whose annual OB/GYN exams make them more likely to get tested and treated sooner.

Males infected through heterosexual intercourse also tended to get to clinic for treatment at more advanced disease stages than homosexual males, a finding that suggests this population may underestimate its own HIV risk. This perception of low risk, the researchers say, may have been fueled inadvertently by public health campaigns that focus on men who have sex with men — the group at highest risk for HIV infection.

“In our study, heterosexual males emerged as this fall-through-the-cracks group,” Agwu says. “We’ve put a lot of emphasis on men who have sex with men in our screening and outreach, but one side effect of this may be that straight males perceive themselves as low risk.”

Cindy Voss, M.A., of Johns Hopkins was co-investigator in the research.

Other institutions involved in the study included the University of Pennsylvania and the Children’s Hospital of Philadelphia.

The research was funded by the Agency for Healthcare Research and Quality under grant number 290-01-0012 and the Health Resources and Services Administration under contract HHSH250020100008C.

 

 

 

Hopkinsmedicine.org [en línea] Baltimore, MD (USA): hopkinsmedicine.org, 06 de febrero de 2014 [ref. 03 de febrero de 2014] Disponible en Internet: http://www.hopkinsmedicine.org/news/media/releases/hiv_infected_teens_delaying_treatment_until_advanced_disease_johns_hopkins_study_shows____



Entender la vacunación terapéutica

13 01 2014

¿Qué es la vacunación terapéutica y cómo se está utilizando para desarrollar nuevas estrategias contra el VIH?

 

A finales del siglo XVIII, el médico británico Edward Jenner tomó un poco de pus de una pústula provocada por la viruela del ganado y lo inoculó en el brazo de un chico de ocho años para ver si la exposición al virus que contenía (Vaccinia variola) servía para proteger al niño frente a su pariente lejano y más mortífero, el virus de la viruela. Es posible que el experimento fuera muy poco ético según los estándares actuales, pero su éxito revolucionó la medicina preventiva y convirtió a Jenner, a los ojos de muchas personas, en el padre fundador de la inmunología.

Asimismo, nos legó la palabra “vacuna”, que en la actualidad se emplea para describir sustancias de naturaleza diversa que se administran para prevenir enfermedades, como los virus vivos atenuados o desactivados presentes en las inyecciones contra la gripe, o los fragmentos moleculares de VIH empleados para las candidatas a vacunas contra el sida. Aunque las vacunas experimentales y aprobadas que no consiguen prevenir las infecciones podrían también reducir la gravedad de la enfermedad que provocan, en general se tiende a relacionar la vacunación con la prevención de una infección más que con su tratamiento (véase ‘Cuestiones básicas’ del VAX de mayo de 2009, ‘Entender cómo se evalúan las candidatas a vacuna parcialmente eficaces’).

 

Pero, en los últimos tiempos, un tipo completamente distinto de vacunas se ha convertido en el foco de atención de una intensa investigación científica: las vacunas terapéuticas. Éstas se están diseñando a día de hoy para aprovechar la respuesta inmunitaria de modo que pueda tratar dolencias que van desde el cáncer hasta la esclerosis múltiple. En el campo del VIH también se ha intentado desarrollar vacunas terapéuticas con la esperanza de retrasar o evitar la aparición de sida en las personas con el virus. La primera persona en probar este enfoque fue el científico francés Daniel Zagury, que, en 1986, inoculó a dos mujeres con VIH de Zaire (en la actualidad, la República Democrática del Congo) una versión modificada genéticamente de una proteína del VIH. Para transportar los fragmentos del virus, Zagury empleó un vector viral del virus Vaccinia usado en la vacuna contra la viruela. Poco después, el investigador probó la candidata en otras ocho personas con VIH.

 

Sin embargo, la investigación de Zagury suscitó controversia, ya que su vacuna no había sido probada de forma adecuada en estudios preclínicos y, por ese motivo, no contaba con la aprobación del organismo regulador francés para el ensayo. Para empeorar las cosas, tres de las personas vacunadas fallecieron debido a una grave necrosis progresiva que se desarrolló en el punto de inyección, una reacción debida al virus Vaccinia recombinante utilizado como vector (esta rara complicación también se ha producido en personas con sistemas inmunitarios débiles vacunados contra la viruela). Esto retrasó la búsqueda de una vacuna terapéutica y este campo languideció durante años.

 

El amanecer de la TARGA

 

Fue necesaria la introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) en 1996 para revivir este campo y, actualmente, algunos científicos consideran que la vacunación terapéutica puede resultar un componente valioso de terapias experimentales para curar la infección por VIH. Los tres (o más) fármacos usados de forma combinada en la TARGA pueden suprimir la replicación viral en sangre, permitiendo que el cuerpo reconstruya su sistema inmunitario. Pero estos regímenes, por sí mismos, no pueden curar la infección por VIH, dado que el virus se oculta en el cromosoma de las células-T durmientes, creando una población de células con infección latente, conocida como reservorio viral. Como el virus no se replica en estas células-T, no se ve afectado por la TARGA.

 

Aunque no está del todo claro cómo se forman o se mantienen esto reservorios latentes, se han convertido en el foco central de la investigación en la cura del VIH. Se cree que un modo de curar esta infección podría ser localizar y eliminar los reservorios. Por ejemplo, en un ensayo clínico reciente con personas con VIH que tomaban TARGA y presentaban una carga viral indetectable, se utilizó un fármaco empleado en quimioterapia denominado vorinostat para activar el VIH en las células latentes con la esperanza de eliminar dichos reservorios y aclarar la infección por el virus. No obstante, otros estudios más recientes revelaron que ni la aplicación de dosis simples ni múltiples de este fármaco permitió aclarar las células infectadas, lo que indica que probablemente será preciso usar estrategias mixtas para conseguir este objetivo.

 

Las empresas científicas y farmacéuticas, asimismo, han estado probando otros fármacos para localizar el VIH latente y erradicarlo o dejarlo expuesto al ataque inmunitario. La esperanza es que aunque estos enfoques dejen a los pacientes con una infección por VIH residual, puedan haber reducido la presencia del virus lo suficiente como para alcanzar lo que se conoce como una cura funcional.

 

¿Dónde entraría la vacunación terapéutica en todo esto? Se cree que la activación de una célula inmunitaria denominada linfocito T CD8, que destruye otras células infectadas por virus, ayudaría a eliminar las células expuestas del reservorio viral. Por desgracia, estudios anteriores han revelado que las respuestas de células-T CD8 inducidas en personas con VIH no fueron lo suficientemente amplias o potentes como para controlar el virus. Hoy en día, se está intentando subsanar este problema potenciando las respuestas de CD8 mediante vacunas terapéuticas.

 

La esperanza es que el administrar primero los compuestos para exponer el virus latente y después realizar una vacunación terapéutica pudiera permitir la supresión del VIH de forma indefinida sin necesidad de depender de la administración diaria de antirretrovirales. También se están evaluando candidatas a vacunas terapéuticas como estrategia única para combatir el VIH una vez se interrumpe la TARGA. Una candidata probada de forma reciente en un ensayo de fase I contenía un subconjunto de células dendríticas. Estas células inmunitarias especializadas actúan como primera respuesta, detectando los virus e induciendo las respuestas inmunitarias para actuar sobre ellos. Desafortunadamente, esta vacuna experimental probada en un pequeño grupo de personas en España no funcionó lo suficientemente bien como para mantener a las personas con VIH sin necesidad de TARGA durante demasiado tiempo (véase ‘Noticias internacionales’ del VAX de enero de 2013).

 

Por otra parte, se ha comprobado en estudios con animales que la vacunación terapéutica podría reducir más y suprimir de forma activa los niveles de virus residual tras la TARGA. Pese a que los animales tomaban antirretrovirales, la vacuna redujo aún más la carga viral media de los monos a unas 100 copias/mL de sangre. Cuando se interrumpió el tratamiento antirretroviral, ocho semanas después de la última vacunación, la viremia media no rebotó en los animales vacunados.

 

Aunque todavía queda mucho por delante, el equipo de investigadores espera que las vacunas terapéuticas puedan ofrecer una estrategia alternativa a la rutina diaria de tomas que supone la TARGA para las personas con VIH.

 

Regina McEnery

 

Gtt-vih.org [en línea] Barcelona (ESP): gtt-vih.org, 13 de enero de 2014 [ref. 09 de abril de 2013] Disponible en Internet: http://gtt-vih.org/actualizate/boletin_sobre_vacunas_del_sida/vax_marzo_2013/cuestiones_basicas