El Escaparate y la Trastienda de nuestro Sistema de Salud

2 02 2015

En los tiempos que corren el mantenimiento del Estado de Bienestar se ha convertido en la seña de identidad política para mucha gente. Se da por sentado que su diseño actual es básicamente correcto y que lo único que hay que hacer es preservarlo. Sin embargo, tiene fallos o carencias muy graves.

Tomemos como ejemplo el caso de la salud. En España hay un elevado grado de satisfacción con el sistema de atención hospitalaria, pero el cuidado de la salud implica muchas más cosas. Hace un par de meses, por ejemplo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Programa de Naciones Unidas para el Medio Ambiente presentaban un informe encargado a 16 especialistas sobre los efectos de los disruptores endocrinos, que son unos compuestos químicos ajenos al organismo pero que pueden alterar su equilibrio hormonal; estos compuestos se utilizan ampliamente en la producción de plásticos y cosméticos, entre otras cosas. Según los autores del estudio estas sustancias constituyen una “amenaza global”. El informe apunta la existencia de unos 800 compuestos sospechosos de producir alteraciones en la regulación hormonal, en el desarrollo neuronal, en el sistema inmunitario, etc., y advierte que solo “una pequeña fracción” de ellos han sido convenientemente analizados.

Otro ejemplo: por esas mismas fechas la directora general de Salud británica, Sally Davies, alertaba en el último informe anual sobre el sistema de salud de ese país de que el consumo excesivo de antibióticos “es una amenaza más grave que el cambio climático”. Este consumo no solo se debe a la elevada prescripción médica y a la automedicación de la población, sino sobre todo a su utilización en las granjas, tanto para prevenir enfermedades como para acelerar el engorde de los animales. De hecho, según un estudio publicado en una prestigiosa revista científica (PNAS), el 73% de los antibióticos que se comercializan en EEUU los consume la industria alimentaria. Ante este panorama, la Sra. Davies decía: “Tenemos que reaccionar con celeridad y empezar por elaborar un registro con los principales riesgos para determinar cómo combatirlos”. Vamos, que nos queda camino por recorrer y como estos hay muchos más ejemplos.

A nadie se le oculta que, además de los medicamentos y los alimentos que consumimos, la mayoría de los objetos de consumo, como la ropa que nos ponemos, los detergentes que usamos, los electrodomésticos, teléfonos móviles y demás aparatos que empleamos en nuestra vida cotidiana, están incorporando constantemente nuevos compuestos y materiales, sea para reducir sus costes o para aprovechar las nuevas posibilidades que brinda el avance tecnológico. Y tampoco se nos oculta que, además, los procesos de producción de la mayoría de estos productos se extienden por todo el mundo, gracias a la globalización.

Pero, ¿quién controla esto? ¿Quién nos garantiza a los ciudadanos que lo que compramos en la tienda del barrio, o en el hipermercado de esa famosa cadena multinacional, está adecuadamente controlado y no nos va a crear problemas algún día? ¿Quién nos asegura que no estamos jugando a la ruleta rusa con nuestra salud? Porque es evidente que controlar todo esto también forma parte, o debería, de nuestro Sistema Nacional de Salud. ¿O no?

Si hiciéramos una encuesta preguntando quién es el responsable de garantizar que lo que ingerimos o utilizamos en nuestra vida cotidiana no es perjudicial para nuestra salud, la inmensa mayoría de los ciudadanos señalaría, sin la más mínima duda, a la Administración en su más amplio sentido. Y, efectivamente, en un Estado moderno es la Administración la que debería proporcionarnos esta garantía. Es una de esas tareas que justifica el papel del Estado. No solo en las áreas citadas, sino en muchas otras de análoga gravedad; con incidencia en la salud, en la seguridad y en tantas otras parcelas de nuestra vida.

Hablamos, en definitiva, de la función supervisora del Estado. Función de la que, desgraciadamente, solo se habla cuando hay un accidente, una catástrofe o una crisis. Así, por ejemplo, fue a raíz del accidente de la central nuclear de Fukushima (Japón) cuando a la Unión Europea le entraron los agobios para revisar los sistemas de seguridad de las centrales europeas. Podríamos poner otros ejemplos referidos a la industria de productos altamente tóxicos y a la forma en que estos productos se transportan o a la contaminación medioambiental que genera su fabricación y sus posibles vertidos. Eso por no irnos a otros ámbitos tan diferentes, pero de tanta actualidad, como el sistema financiero, donde la crisis actual ha puesto en evidencia fallos clamorosos en la supervisión del Estado, tanto en España como en el resto de Europa y Estados Unidos.

Pero lo que ahora me importa destacar es que todos estos problemas tienen en común básicamente una cosa: los descuidos, omisiones o equivocaciones en el ejercicio de la función supervisora que correspondía en cada caso. Y probablemente la insuficiencia de medios. ¿Sería posible tener una Administración que ejerciera su función supervisora de forma realmente eficaz en todas las áreas que le correspondan? Yo sí lo creo, pero desde luego eso implicaría hablar de otra Administración y encontrar la solución de algunos problemas que tiene la actual.

En primer lugar, en cada una de las áreas donde ejerciera esa labor de supervisión, la Administración debería tener profesionales muy familiarizados con las prácticas de la industria correspondiente a lo largo de su cadena de producción, tanto en España como en los demás países donde haya proveedores o empresas que participen en esa cadena. Si pensamos en la industria alimentaria, por ejemplo, significa que el organismo supervisor debería tener expertos que conozcan muy bien cuáles son las prácticas agrícolas que se emplean, qué tipo de semillas se usan, qué insecticidas y demás productos químicos se utilizan, en qué condiciones está el agua con que se riega, los abonos, el suelo, los envases, etc.

Para extender el control por todos los países incluidos en la cadena de producción lo lógico sería, por economía de recursos, que recurriesen a alguna fórmula de cooperación a nivel europeo e incluso a la posibilidad de subcontratar empresas auditoras certificadas para ello.

Naturalmente, ese organismo supervisor también debería disponer de los laboratorios necesarios para analizar los materiales y componentes utilizados. Y debería contar con el apoyo de los equipos de investigación capaces de identificar los efectos “secundarios”, o de largo plazo, que pudieran derivarse de los nuevos ingredientes, materiales o tecnologías empleados. Pensemos, por ejemplo, en los alimentos manipulados genéticamente: quiero creer que alguien, cualificado de verdad, habrá estado investigando, el tiempo que haya hecho falta, sobre los posibles efectos secundarios que pudieran emerger al cabo de 10 o 20 años, antes de autorizar su comercialización para que yo lo compre en la tienda de mi barrio.

Es cierto que si esto se llevara al extremo tendría graves repercusiones para el comercio mundial, por eso hay que buscar un equilibrio razonable entre el nivel de riesgos asumido y las ventajas de disponer de nuevos productos.

Pero, como decía, todo esto requeriría de profesionales muy avezados en las tripas del funcionamiento del sector de actividad que les corresponda, además de los medios técnicos y económicos adecuados para que puedan desempeñar su función. En mi opinión, sin embargo, en muchos casos la Administración está lejos de disponer de estos recursos. Principalmente porque sería bastante costoso y, sobre todo, porque requeriría un modelo de gestión de personal diferente y más flexible. Un modelo en el que, por ejemplo, esos expertos pudieran ser seleccionados y contratados mediante un concurso público en el que primasen sus conocimientos y experiencia profesional. Un modelo en el que, naturalmente, debería atraerse a esos expertos pagándole a cada uno el sueldo que hiciera falta. Como ya he comentado algo sobre esto en otra ocasión (aquí y aquí) no me extenderé más sobre ello.

Por supuesto, tener buenos expertos es condición necesaria pero no suficiente. Además hay que contar con buenos sistemas de inspección (procedimientos, bases de datos, indicadores y sistemas de alerta precoz, etc.) y un sistema sancionador que sea eficaz, proporcionado y disuasorio.

Con todo, habría que resolver otro problema peliagudo: cómo evitar que las grandes empresas del sector supervisado tengan una influencia determinante sobre las decisiones del organismo supervisor. Por una parte, el supervisor tiene que escucharlas y colaborar con ellas para evitar caer en un sistema de control desmedido que las asfixie. A fin de cuentas son las empresas las que crean riqueza. Pero por otro lado es clave que el supervisor preserve su independencia. Y este es un tema que, probablemente, nunca llegará a estar del todo resuelto. Bien sea porque esos grandes empresarios consigan que el Gobierno presione a los responsables del organismo supervisor, o porque los responsables y expertos del supervisor aspiren a ser contratados por esas empresas, o por cualquier procedimiento turbio que sirva para ganarse su voluntad. Por supuesto, hay que pensar en un régimen legal de incompatibilidades, en tener bien procedimentados los procesos de toma de decisiones dentro del organismo supervisor unido a buenos sistemas de auditoría interna, en dotar de un estatus de independencia a los responsables del organismo supervisor, etc.

En mi opinión, por tanto, sería perfectamente posible tener el tipo de Administración que pudiese ejercer a plena satisfacción el papel de supervisión que corresponda en cada ámbito. Pero reconozco que sería bastante costoso. La cuestión es que no nos podemos permitir el lujo de no tenerlo. Por eso, cuando se habla de la necesidad de defender el Estado de Bienestar, habría que preguntarse qué modelo de protección de nuestro bienestar es el que más nos conviene y cuáles son nuestras prioridades.

Si llegáramos a la conclusión de que, por ejemplo, con la carne que comemos habitualmente nos estamos sobresaturando de antibióticos, sin saberlo ni aprobarlo, y que el día que el médico nos los recete no nos harán ningún efecto por haber abusado tanto de ellos, ¿no nos inquietará, sanitariamente hablando, mucho más eso que, por ejemplo, el estatus laboral del médico que nos atiende?

 

por Manuel Bautista Pérez

 

Sobre Manuel Bautista Pérez

Ingeniero Aeronáutico por la Universidad Politécnica de Madrid. En la Administración Pública ha sido Director General de Aviación Civil (2004-2009), Director General del Instituto Nacional de Meteorología (actual Agencia Estatal de Meteorología) (1986-1996) y Asesor del Ministro de Transportes, entre otros puestos. En el sector privado ha trabajado en el Grupo Anaya, como Director General de la División de empresas multimedia, y en la empresa Multimedia Resources como Director General. En el ámbito internacional ha sido Vicepresidente de la Organización Meteorológica Mundial, miembro del consejo de administración de organismos como el IPCC (Panel Intergubernamental para el Cambio Climático), Eumetsat, Eurocontrol, etc., y ha trabajado para varios Gobiernos de América Latina como consultor del Banco Mundial y del Banco Interamericano de Desarrollo, en temas de desarrollo estratégico.

 

 

Otraspoliticas.com [en línea] unknown (ESP): otraspoliticas.com, 02 de febrero de 2015 [ref. 24 de abril de 2013] Disponible en Internet: http://www.otraspoliticas.com/politica/el-escaparate-y-la-trastienda-de-nuestro-sistema-de-salud



Primer atlas mundial de las necesidades de cuidados paliativos no atendidas

4 08 2014

Actualmente solo una de cada 10 personas que necesitan cuidados paliativos, esto es, atención médica para aliviar el dolor, los síntomas y el estrés causados por enfermedades graves, recibe esa atención. Las necesidades no atendidas han quedado descritas por primera vez en el Atlas of Palliative Care at the End of Life (Atlas Mundial de Cuidados Palia-tivos al Final de la Vida), publicado conjuntamente por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Worldwide Palliative Care Alliance (WPCA).

El objetivo no es solo aliviar el dolor y mitigar el sufrimiento

El objetivo de los cuidados paliativos no es solo aliviar el dolor, sino también mitigar el sufrimiento físico, psicosocial y emocional de los pacientes con enfermedades graves en fase avanzada y ayudar a los familiares de esas personas a cuidar de sus seres queridos.

Aproximadamente una tercera parte de quienes necesitan cuidados paliativos tiene cáncer. El resto padece enfermedades degenerativas que afectan al corazón, los pulmones, el hígado, los riñones o el cerebro, o enfermedades crónicas o poten-cialmente mortales, como la infección por VIH y la tuberculosis farmacorresistente.

Se calcula que todos los años más de 20 millones de pacientes necesitan cuidados paliativos al final de la vida, de los cuales cerca de un 6% son niños. Si se incluye a todas las personas que podrían recibir cuidados paliativos en una fase anterior de su enfermedad, la cifra correspondiente ascendería al menos a 40 millones. Los cuidados paliativos y terminales a menudo abarcan algún tipo de apoyo a los fami-liares del paciente, lo que significa que las necesidades de atención se multiplicarían por más de dos.

 

80% de las necesidades mundiales corresponde a países de ingresos bajos y medianos

En 2011, unos tres millones de pacientes, la mayoría de ellos terminales, recibieron cuidados paliativos. Aunque gran parte de ese tipo de asistencia se presta en los países de ingresos altos, casi el 80% de las necesidades mundiales de asistencia paliativa corresponde a países de ingresos bajos y medianos. Solo 20 países del mundo han integrado adecuadamente los cuidados paliativos en los sistemas de atención sanitaria1.

«El Atlas muestra que, en su inmensa mayoría, las necesidades mundiales de cuidados terminales están relacionadas con enfermedades no transmisibles, como cáncer, cardiopatías, accidente cerebrovascular y enfermedades pulmonares», ha señalado el Dr. Oleg Chestnov, Subdirector General de la OMS para Enfermedades No Transmisibles y Salud Mental. «Al tiempo que reforzamos las actividades destinadas a reducir la carga de las enfermedades que actualmente provocan más muertes en el mundo, debemos aliviar el sufrimiento de quienes padecen enfermedades degenerativas y no responden a los tratamientos curativos.»

 

Un componente esencial de todos los sistemas de atención de salud

En el Atlas se insta a todos los países a que incluyan la asistencia paliativa como componente esencial de todos los sistemas de atención de salud, en consonancia con los esfuerzos por alcanzar la cobertura sanitaria universal, lo cual implica afrontar problemas como:

  • la falta de políticas que reconozcan la asistencia paliativa y la necesidad de cuidados de los pacientes terminales y de quienes padecen enfermedades degenerativas;
  • la falta de recursos para establecer los servicios oportunos, entre otras cosas, para garantizar acceso a medicamentos esenciales, especialmente analgésicos;
  • la falta de conocimientos de los profesionales sanitarios, los voluntarios de las comunidades y el público en general sobre los beneficios de los cuidados paliativos.

 

«Nuestros esfuerzos por ampliar los cuidados paliativos han de centrarse en aliviar el sufrimiento de las personas con menos recursos y hacer posible que estas se be-neficien de la asistencia paliativa», ha añadido David Praill, Copresidente de WPCA. «Se necesitarán valentía y creatividad en el proceso de aprendizaje colectivo sobre cómo integrar los cuidados paliativos en los sistemas de atención de salud con muy pocos recursos.»

La semana pasada, el Consejo Ejecutivo de la OMS instó a los países a reforzar la asistencia paliativa y a integrarla en sus sistemas de atención de salud. Está previs-to que esta cuestión se examine en la 67.º Asamblea Mundial de la Salud que se celebrará en mayo de 2014.

La importancia de los cuidados paliativos se ha puesto de relieve en el plan de ac-ción mundial de la OMS para la prevención y el control de enfermedades no trans-misibles 2013-2020 y en la última Lista Modelo OMS de Medicamentos Esenciales, que incluye una sección específica sobre medicamentos para cuidados paliativos.

1 Alemania, Australia, Austria, Bélgica, Canadá, Estados Unidos de América, Francia, Irlanda, Islandia, Italia, Japón, Noruega, Polonia, Región Administrativa Especial de Hong Kong, Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte, Rumania, Singapur, Suecia, Suiza y Uganda.

 

La Worldwide Palliative Care Alliance (WPCA) es una red de acción mundial, centrada exclusivamente en el desarrollo de los cuidados terminales y paliativos a nivel mundial. Está integrada por organizaciones nacionales y regionales dedicadas a esos cuidados y organizaciones afiliadas que respaldan ese tipo de asistencia. La WPCA mantiene relaciones oficiales con la OMS, y esta publicación es fruto de esa relación. La Alianza es la contraparte internacional de www.ehospice.com, un servicio internacional de información y noticias sobre asistencia paliativa; asimismo, organiza el Día Mundial de los Cuidados Paliativos. Para más información sobre la WPCA, véase: www.thewpca.org.

 

Para más información puede ponerse en contacto con:

Glenn Thomas
Oficial de Comunicaciones y Portavoz, OMS
Tel.: +41 22 791 3983
Móvil: +41 79 509 0677
Correo electrónico: thomasg@who.int

Dr Stephen Connor
Investigador Superior, WPCA
Tel.: + 1 703 980 8737
Correo electrónico: sconnor@thewpca.org

 

 

Who.int [en línea] Ginebra (SUI): who.int, 04 de agosto de 2014 [ref. 28 de enero de 2014] Disponible en Internet: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2014/palliative-care-20140128/es/



7 millones de muertes cada año debidas a la contaminación atmosférica

10 07 2014

En nuevas estimaciones publicadas hoy, la Organización Mundial de la Salud (OMS) informa de que en 2012 unos 7 millones de personas murieron –una de cada ocho del total de muertes en el mundo- como consecuencia de la exposición a la contaminación atmosférica. Esta conclusión duplica con creces las estimaciones anteriores y confirma que la contaminación atmosférica constituye en la actualidad, por sí sola, el riesgo ambiental para la salud más importante del mundo. Si se redujera la contaminación atmosférica podrían salvarse millones de vidas.

 

 

Enfermedades cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares y cáncer

En particular, los nuevos datos revelan un vínculo más estrecho entre la exposición a la contaminación atmosférica en general y la del aire de interiores y las enfermedades cardiovasculares, como los accidentes cerebrovasculares y las cardiopatías isquémicas, así como entre la contaminación atmosférica y el cáncer. Esto es además de la función que desempeña la contaminación atmosférica en el desarrollo de enfermedades respiratorias, como las infecciones respiratorias agudas y las neumopatías obstructivas crónicas.

Las nuevas estimaciones no solo se deben a un conocimiento más amplio de las enfermedades provocadas por la contaminación atmosférica, sino también a una mejor evaluación de la exposición humana a los contaminantes atmosféricos gracias a mediciones y tecnología más avanzadas. Ello ha permitido a los científicos analizar más pormenorizadamente los riesgos para la salud a partir de una distribución demográfica más amplia que incluye ahora las zonas rurales, además de las urbanas.

Por regiones, los países de ingresos bajos y medianos en las Regiones de Asia Sudoriental y del Pacífico Occidental de la OMS soportaron la mayor carga relacionada con la contaminación en 2012, con un total de 3,3 millones de muertes vinculadas con la contaminación del aire de interiores y 2,6 millones de muertes relacionadas con la contaminación atmosférica.

 

 

Prevenir las enfermedades no transmisibles

«Limpiar el aire que respiramos impide el desarrollo de enfermedades no transmisibles y además reduce los riesgos de enfermedad entre las mujeres y los grupos vulnerables, como los niños y los ancianos», comenta la Dra. Flavia Bustreo, Subdirectora General de la OMS para la Salud de la Familia, la Mujer y el Niño. «Las mujeres y los niños pobres pagan un alto precio por la contaminación del aire de interiores puesto que pasan más tiempo en sus casa respirando los humos y el hollín de las cocinas de carbón y leña con fugas.»

 

«Limpiar el aire que respiramos impide el desarrollo de enfermedades no transmisibles y además reduce los riesgos de enfermedad entre las mujeres y los grupos vulnerables, como los niños y los ancianos.»  Dra. Flavia Bustreo, Subdirectora General de la OMS para la Salud de la Familia, la Mujer y el Niño

 

En la evaluación se incluye el siguiente desglose de las muertes atribuidas a enfermedades específicas, lo que pone de relieve que la gran mayoría de las muertes vinculadas a la contaminación atmosférica se deben a enfermedades cardiovasculares:

 

Muertes debidas a la contaminación atmosférica – desglose por enfermedad:

40% – cardiopatía isquémica;

40% – accidente cerebrovascular;

11% – neumopatía obstructiva crónica;

6% – cáncer de pulmón; y

3% – infección aguda de las vías respiratorias inferiores en los niños.

 

Muertes debidas a la contaminación del aire de interiores – desglose por enfermedad:

34% – accidente cerebrovascular;

26% – cardiopatía isquémica;

22% – neumopatía obstructiva crónica;

12% – infección aguda de las vías respiratorias inferiores en los niños; y

6% – cáncer de pulmón.

 

Las nuevas estimaciones se basan en los últimos datos de la OMS sobre mortalidad de 2012 y en las pruebas de que la exposición a la contaminación atmosférica supone un riesgo para la salud. Las estimaciones de la exposición de las personas a la contaminación atmosférica en diferentes partes del mundo se formularon a través de una nueva cartografía de datos mundiales que incluía datos recabados por satélite, mediciones procedentes de la vigilancia en tierra y datos sobre emisiones contaminantes procedentes de fuentes fundamentales, así como de modelos sobre las pautas de desplazamiento de la contaminación en el aire.

 

Riesgos superiores a lo que previamente se pensaba

«Los riesgos debidos a la contaminación atmosférica son superiores a lo que previamente se pensaba o entendía, en especial para las cardiopatías y los accidentes cerebrovasculares», observa la Dra. María Neira, Directora del Departamento de la OMS de Salud Pública, Medio Ambiente y Determinantes Sociales de la Salud. «En la actualidad hay pocos riesgos que afecten tanto a la salud en el mundo como la contaminación atmosférica; las pruebas apunta a la necesidad de medidas concertadas para limpiar el aire que todos respiramos.»

Tras analizar los factores de riesgo y tener en cuenta las revisiones en la metodología, la OMS estima que la contaminación del aire de interiores tuvo que ver con 4,3 millones de muertes en 2012 en hogares en los que para cocinar se utilizan estufas de carbón, leña y biomasa. La nueva estimación se explica por la mejor información sobre la exposición a la contaminación entre los 2900 millones de personas que se calcula que viven en hogares en los que se utiliza leña, carbón o bosta como combustibles principales para cocinar, así como por las pruebas de que la contaminación atmosférica está relacionada con el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y neumonías, y cánceres.

En el caso de la contaminación atmosférica, la OMS estima que en 2012 se produjeron 3,7 millones de muertes a causa de fuentes urbanas y rurales en todo el mundo.

 

Una consecuencia de políticas que no son sostenibles

Son muchas las personas expuestas a los dos tipos de contaminación: la atmosférica y la del aire de interiores. A causa de este solapamiento, la mortalidad atribuida a las dos fuentes no puede simplemente sumarse, de ahí la estimación total de unos 7 millones de muertes en 2012.

«La excesiva contaminación atmosférica es a menudo una consecuencia de políticas que no son sostenibles en sectores como el del transporte, la energía, la gestión de desechos y la industria pesada. En la mayoría de los casos, será también más económico a largo plazo aplicar estrategias que den prioridad a la salud debido al ahorro en los costos de la atención sanitaria, además de los beneficios para el clima», señala el Dr. Carlos Dora, Coordinador de la OMS en el Departamento de Salud Pública, Medio Ambiente y Determinantes Sociales de la Salud. «La OMS y los sectores de la salud desempeñan una función única para traducir las pruebas científicas sobre la contaminación atmosférica en políticas que pueden marcar la diferencia y aportar mejoras que salvarán vidas.»

La publicación de los datos de hoy es un salto importante en el avance de la hoja de ruta de la OMS para la prevención de las enfermedades relacionadas con la contaminación atmosférica. Ello supone la creación bajo los auspicios de la OMS de una plataforma mundial sobre la calidad del aire y la salud que permita generar mejores datos sobre las enfermedades relacionadas con la contaminación atmosférica y un apoyo más robusto para los países y ciudades mediante orientaciones, información y datos que demuestren los beneficios para la salud derivados de intervenciones fundamentales.

Este mismo año, la OMS publicará unas directrices sobre la calidad del aire de interiores en las que se aborda el uso de los combustibles domésticos, y se analizan los datos sobre la exposición a la contaminación atmosférica en general y la del aire de interiores y la mortalidad conexa, además de la información actualizada sobre las mediciones de la calidad del aire en 1600 ciudades de todas las regiones del mundo.

 

Para más información puede ponerse en contacto con:

Tarik Jasarevic 
Departamento de Comunicaciones, OMS 
Móvil: +41 79 367 6214
Tel.: +41 22 791 5099
Correo electrónico: jasarevict@who.int

Glenn Thomas
Departamento de Comunicaciones, OMS 
Tel.: +41 22 791 3983
Móvil: +41 79 509 0677
Correo electrónico: thomasg@who.int

Nada Osseiran
Departamento de Salud Pública y Medio Ambiente, OMS.
Tel.: +41 22 791 4475
Móvil: +4179 445 1624
Correo electrónico: osseirann@who.int

 

 

Who.int [en línea] Ginebra (SUI): who.int, 10 de julio de 2014 [ref. 25 de marzo de 2014] Disponible en Internet: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2014/air-pollution/es/



Caracterización de Modelos Sanitarios y Sistemas Sanitarios

24 01 2013

Durante mucho tiempo las personas cubrieron el tratamiento de sus enfermedades con recursos propios, acudiendo a las distintas alternativas que podían encontrar. Los acontecimientos históricos fueron modificando profundamente la estructura de la sociedad, sus costumbres, su cultura y entre ellos el concepto de salud; de ahí que se forjaran profesiones sanitarias y aparecieran diversos dispositivos asistenciales. Los poderes públicos tomaron conciencia de la necesidad de establecer determinadas garantías a favor de la población, principalmente las que se referían al desarrollo de las medidas higiénicas, la medicina preventiva y el saneamiento ambiental.

 

Esta situación originó distintas visiones ideológicas y políticas respecto a la asistencia sanitaria en los distintos países, dependiendo de la conformación de las características sociales, políticas, económicas e históricas de cada uno de ellos. Tales características dieron origen a modelos como el Liberal, el Socialista y el Mixto.

Es común en la literatura especializada que se utilice el concepto de modelo y sistemas como sinónimo. Por ello es importante remarcar la diferencia  entre ambos para no confundirlos:

El Modelo hace al ámbito de la política  y se lo puede definir como “el conjunto de criterios o fundamentos doctrinales e ideológicos en los que están cimentados los sistemas sanitarios”, en él se determinan aspectos como: población receptora, quién financia el sistema, prestaciones que se van a dar, actuaciones y competencias de la salud publica-autoridad sanitaria.

Mientras que el Sistema hace a la operatividad y ejecución del Modelo, pero al momento de definirlo  aparecen distintas maneras de conceptualizarlo propio de las características y complejidades que guarda.

La Organización Mundial de la Salud los relaciona con el Concepto de Salud en su aspecto más amplio “como un conjunto de elementos interrelacionados que contribuyen a la salud en los hogares, los lugares  de trabajo, los lugares públicos y las comunidades, así como en el medio ambiente físico y psicosocial, y en el sector de la salud y otros sectores afines”.

Asimismo, la OMS visualiza los distintos actores que lo componen al explicar que “sistema es el conjunto de todas las actividades, oficiales o no, relacionadas con la prestación de servicios de salud a una población determinada, que debe tener acceso adecuado a la utilización de dichos servicios. Integrado por todo el personal de la salud disponible, los procedimientos de formación de este tipo de personal, las instalaciones sanitarias, las asociaciones profesionales, los recursos económicos que por cualquier motivo u origen se pongan al servicio de la salud y el dispositivo oficial y no oficial existente”.

Y añade que “todo este conjunto debe armonizarse en un sistema homogéneo que permita utilizar los recursos habilitados para el logro de la máxima satisfacción de los objetivos prefijados: garantizar el derecho a la salud no sólo como un derecho universal, sino como un recurso para el desarrollo social, económico e individual de una persona”.

Si bien todo sistema se encuentra incluido en uno mayor, el suprasistema, están quienes consideran que los sistemas de salud son una variante de los sistemas sociales, y como tales aparecen como una de las instituciones y funciones sociales más constantes y de mayor complejidad en la sociedad.

Desde la sociología se ha definido al sistema de salud como “el conjunto de mecanismos sociales cuya función es la transformación de recursos generalizados en productos especializados en forma de servicios sanitarios de la sociedad”.

A) Modelos Sanitarios

1. Liberal: La salud en este modelo es considerada como un bien de consumo, que no necesariamente tiene que estar protegida por los poderes públicos en toda su amplitud. La responsabilidad del Estado queda resumida a atender a grupos mas carenciados y vulnerables a las contingencias de la enfermedad, con mínima contribución financiera al sistema por parte del Estado.

Los otros grupos poblacionales (medios y altos) se adhieren a compañías de seguros privados o contratan directamente al proveedor de prestación médica, sin intermediarios. La utilización de los servicios se basa en la ley de la oferta y la demanda.

Este modelo está presente en el Sistema Privado de Estados Unidos, siendo el referente entre otros países. Aspectos relevantes del modelo:

  • Los proveedores de servicios desarrollan sus dispositivos de acuerdo a los planteamientos de rentabilidad económica. La alta competitividad existente entre los diferentes proveedores para captar clientes hace que la tecnología, y la investigación científico-médica avancen notablemente y atraigan a los mejores profesionales.
  • Algunas características de este sistema están siendo aplicadas en otros sistemas sanitarios, como el análisis de costes por proceso (utilización desmedida de pruebas complementarias en los diagnósticos y exceso de medicamentos) para hacerlos más eficientes.
  • Su financiamiento descansa sobre las empresas que cofinancian un contrato de seguro de salud con organismos privados, esta situación genera desventajas y desigualdades para los distintos segmentos de la población. Dos tercios de los empleados reciben esta cobertura. Los trabajadores autónomos, los de tiempo parcial o los que tienen pequeñas empresas deben contratar pólizas individuales mucho más caras, por lo que a menudo las rechazan. Fuera de la empresa no hay derechos. Los jubilados de más de 65 años tienen derecho a una cobertura mínima,  para aquellos que no entran en estas categorías: la nada.
  • Una variante del Modelo Liberal es el Modelo Singapur, que ha introducido en los sistemas sanitarios el concepto de capitalización individual. La financiación se genera en una Central Provisora de Fondos (20% salario del trabajador + 20 % empresarios). Entre el 6-8% va a una cuenta. Cada individuo puede retirar dinero de esa cuenta para cubrir gastos sanitarios.

2. Socialista o Estadista: su característica más relevante es que las prestaciones se dan en condiciones de equidad, gratuidad y universalidad para todos los segmentos de la población. Es financiado en su totalidad por presupuestos generales del Estado. El sector privado es inexistente. De este modelo derivan dos tipos:

a) Modelo Semashko. Comenzó en la antigua URSS y los países del bloque soviético después de la Segunda Guerra Mundial. Desde 1990 Rusia y todos los países comunistas de Europa han abandonado el sistema centralizado, totalmente controlado y operado por el Estado.

b) Modelo Público Unificado. Aplicado en Cuba y Corea del Norte, en este sistema el estado toma un papel relevante en garantizar el acceso a la salud financiando y suministrando servicios de salud directamente a través de un sistema único e integrado verticalmente. La cobertura se otorga con criterios de  equidad, gratuidad y universalidad a toda la población. La priorización de la salud pública es a través de la medicina preventiva y la educación sanitaria para incrementar los niveles de salud en detrimento de la creación de servicios asistenciales y medicaciones costosas, como así también la inversión en servicios públicos ha sido una de las características más relevantes e imitadas por otros países. Este sistema es poco eficaz en lo referente al individuo, excluye las opciones de prestaciones bajo el control del consumidor y limita la representación efectiva de los usuarios en la organización del servicio.

3. Mixto. Es común en muchos países europeos y latinoamericanos. Se define por la contribución que tiene el sector público y privado en la gestión del sistema. Según el país, difiere la participación de ambos sectores dándole características propias en la financiación, en los modos de provisión y en la funcionalidad, como así también en los distintos niveles de asistencia.

Dos modelos europeos le dieron origen: Modelo Seguridad Social–Bismarck. Es el más antiguo y el más avanzado del mundo, inspirado en la legislación social de Alemania en 1883.

  • El estado garantiza las prestaciones mediante cuotas obligatorias.
  • El modelo garantiza la asistencia sólo a los trabajadores que pagaban el seguro obligatorio, teniendo que constituir redes paralelas de beneficencia para los trabajadores que no “cotizan”.
  • Los profesionales son retribuidos mediante acto médico y las instituciones hospitalarias reciben un presupuesto global.
  • La red de salud pública queda en manos del Estado, que se constituye asimismo en autoridad sanitaria.
  • Actualmente todos los ciudadanos de estos países gozan de una sanidad universal, gratuita y en condiciones de equidad.

En segundo lugar el Modelo Impuesto–Beveridge, inspirado en el informe Beveridge de 1942, que formalizó la organización adoptada por Suecia en la década de 1930, y dio origen al Sistema Nacional de Salud en diferentes países.

  • La Financiación es pública a través de impuestos y mediante presupuestos estatales.
  • La prestación se da en condiciones de universalidad, equidad, gratuidad y libertad de acceso de toda la población.
  • La planificación y la salud pública quedan en manos del Estado y descentralizadamente en comunidades autónomas y municipios que deciden y elaboran planes de salud evaluables y de cumplimiento obligado.
  • Amplio control parlamentario sobre el sistema.
  • Los medios de producción son estatales aunque existe una parte del sector privado, los pacientes participan en el pago.

Tiene un presupuesto global limitado para las instituciones hospitalarias.

En tercer lugar, cabe mencionar que en Latinoamérica surgieron otros modelos parecidos pero con características históricas y sociales propias de la región.

1- Modelo Segmentado: Es el modelo más frecuentemente utilizado en América Latina. Coexisten tres sectores en el sistema:

Sector Público: representado por el Estado, quien se ocupa de brindar asistencia a aquellos individuos excluidos del mercado, es decir a quienes pertenecen a los grupos sociales más carenciados y vulnerables y sin cobertura social. Se financia con recursos fiscales que pueden provenir de las finanzas generales o bien de impuestos con afectación específica a esta finalidad. A su vez es el estado es prestador de servicios a través de su red sanitaria.

Sector Seguridad Social: su organización se descentraliza en entidades intermedias no gubernamentales, pero con alta regulación por parte del estado. La financiación se efectúa a través de aporte de los trabajadores y contribuciones de los empleadores, recursos que tiene el carácter de obligatorios. Por definición, sólo cubre a los aportantes al sistema y su grupo familiar.

Sector Privado: la prestación de servicios de salud se realiza a través de prestadores privados en el mercado. La financiación la efectúa el usuario demandante mediante el sistema denominado prepago. En general los seguros se contratan individualmente, aunque pueden ser contratados colectivamente. En Argentina lo que debe aportar cada usuario se calcula en base al riesgo de enfermar y de estar enfermo (es decir, a través de las tasas de incidencia y prevalencia de las diferentes enfermedades) y al tipo de servicio.

Estos tres sectores financian el sistema, pero dos de ellos también son prestadores de servicio: el Público y el Privado. Este último brinda servicio a seguros privados como a seguros sociales.

Los problemas que presenta esta conformación le imprimen al área de la salud una lógica peculiar puesto que implica la coexistencia desarticulada de cada uno de estos subsistemas, que difieren respecto a su población objetivo, los servicios que brindan, el origen de los recursos con que cuentan y nivel de decisión en el sistema. A ello hay que sumar la existencia de serios niveles de fragmentación en cada sector.

La interdependencia económica de los tres sectores, la duplicidad de funciones, la ineficiencia en el manejo de recursos y las diferencias importantes de prestación de servicios entre los diversos segmentos de población en relación a su cobertura dan como resultado falta de equidad y discriminación en la prestación del sistema, es decir marcadas ineficacias.

2- Contrato Público (ejemplo de esta modalidad lo representaba Brasil)

• El financiamiento público se combina con una creciente participación privada en la provisión de los servicios de salud, mediante la contratación de servicios.

• La población tiene mayores opciones y los proveedores encuentran más oportunidades para la autonomía y la competencia.

• El presupuesto público global se asigna a un conjunto plural de proveedores en función de ciertos criterios de productividad y calidad.

• Este modelo conduce a la fragmentación de la provisión y complica el control de la calidad y los costos.

3- Pluralismo Estructurado (Es una nueva modalidad que se encuentran transitando Colombia, México, Argentina y Brasil)

Representa un punto intermedio entre los dos polos (público y privado) en los que han funcionado los sistemas de salud, lo que evita los extremos del monopolio en el sector público y la atomización del sector privado. Esta nueva alternativa busca que el sistema ya no esté organizado por sectores sociales sino por funciones. Juegan aquí un rol importante los Ministerios de Salud de cada país asumiendo funciones de rectoría y regulación del sistema y procurando la conducción estratégica, en lugar de ser un proveedor más de servicios de salud.

• La Seguridad Social se convierte en la responsable principal de la financiación y se amplía gradualmente a fin de alcanzar una protección universal, guiada por principios de finanzas públicas.

• La provisión directa de servicios quedaría abierta a todo un esquema pluralista de instituciones, tanto públicas como privadas.

• En las áreas urbanas fomentaría la competencia entre proveedores, y en las áreas rurales otras innovaciones para fomentar el pluralismo serían las cooperativas organizadas y empresas solidarias de salud. En todo caso el reto es incrementar las opciones para los consumidores y los proveedores, con reglas claras que minimicen los conflictos potenciales entre equidad y eficiencia.

En conclusión, se podría afirmar que de todos los modelos descriptos sintéticamente han ido variando en el tiempo y generando cambios en busca de nuevas alternativas para ser más eficientes y guardar mayor equidad en la prestación.

El siguiente cuadro muestra la transición que a nuestro criterio han teniendo  y hacia donde van:

 

 

La percepción generalizada es que no hay ningún modelo concreto único y puro  que permita resolver todos los problemas de salud de la población en nuestro entorno. El modelo sanitario ideal no existe, cualquier modelo que elijamos tiene defensores y detractores por sus propias características y complejidades. La salud en su concepción tiene una dimensión ética que se apoya en valores sociales, políticos y religiosos entrecruzados con distintas visiones ideológicas e intereses de todo tipo que no siempre tienen apreciaciones comunes.

La salud, objetivo de todo sistema, es un bien esencial para la vida, para el bienestar y la economía de un país. La OMS sostiene que  la misión de todo sistema es conseguir incrementar los niveles de salud en todos los aspectos y situaciones de la persona aislada y/o en sociedad, por lo que su funcionamiento es condición para  establecer indicadores de medición de bienestar y de nivel de desarrollo de una sociedad.

La salud y los servicios sanitarios son una responsabilidad pública y un derecho social. El Estado debe garantizar su protección, promoción y acceso a los servicios de salud de una manera adecuada y oportuna  independiente de su clase social, nivel de ingreso, inserción laboral, genero, etnia o edad.

Es común a la mayoría de los modelos descriptos definir a las políticas de salud más allá de los Ministerios de Salud, ya que las consideran intersectoriales abarcando todas aquellas acciones destinadas a mejorar la salud.

B) Características de los Sistemas de Salud comunes a todos los modelos

• Los sistemas de salud son instrumentos operativos diseñados por la autoridad política de los diferentes países para cumplir con sus modelos teóricos sanitarios.

• El rasgo más específico de todos los sistemas salud es su carácter profesional. El médico es el eje del sistema, el tomador de decisiones fundamental (en nombre del paciente) con gran autonomía en sus decisiones.

• Las decisiones médicas en los sistemas de salud determinan la calidad y eficiencia de estos.

• Los sistemas sanitarios permanentemente deben alinear la práctica médica (con sus incentivos e intereses) con la misión y valores del sistema sanitario, articulando la gestión administrativa con la gestión clínica colegiada basada en la autoridad profesional.

• Los determinantes más importantes de la salud individual y colectiva no dependen del sector salud. Este tiene una limitada capacidad de producir salud, aproximadamente un 11%, frente al 89% (que comprende la carga genética, los estilos de vida y el medio ambiente).

• El sector salud es cada vez más relevante en los indicadores macroeconómicos de un país, esta cantidad de recursos genera poderosos intereses en actores económicos con gran influencia en decisiones sanitarias. Ejemplo de ello: Industria farmacéutica, equipamiento médico, profesionales, seguridad social, etc.

• El crecimiento del empleo sanitario respecto a otro tipo de empleo, dan al sector una gran capacidad de presión social y laboral, cuya gestión es en especial problemática. Por ej.: enfermeros, residencias asistidas, servicios socio-sanitarios, cuidados de enfermos crónicos, profesionales concentrados en un mismo empleador (hospitales), un mix de categorías profesionales distintas con diferentes intereses, entre otros.

Los sistemas sanitarios además de ser complejos como se ha descrito se caracterizan por ser parcialmente descriptibles por el gran número de componentes y relaciones que guardan entre las partes hacen que lo comparen, con la caja negra de una compleja máquina con funcionamiento desconocido.

Los sistemas sanitarios, además son sistemas abiertos y por ende interactúan con otros sistemas: el político, el fiscal, educativo y el económico guardando con estos relaciones de interdependencia, es decir el sector salud depende del accionar de éstos, cualquier variación en alguno de ellos tiene fuerte impacto en su ejercicio, tal es el caso del sistema fiscal (recaudador) el proveedor de recursos financieros o la falta de definición y de apoyo del sistema político deja al sistema de salud sin rectoría sobre el todo sanitario. El educativo, pieza fundamental al momento de acompañar en la prevención educando a la población a través de sus métodos sistemáticos y parasistemáticos; y por último, quizás el más relevante  el sistema económico que produce fuertes impactos en los distintos sectores cuando tiene desequilibrios relevantes como es el caso de la variaciones en empleo (desempleo).

Mantener el equilibrio en las interacciones de estos sistemas conlleva al mantenimiento del sistema y a mejorar el nivel sanitario produciendo los resultados esperados en la población que se cubre en un país.

A su vez, los sistemas social y ambiental (suprasistemas) contienen al sistema de salud e interactúan permanentemente condicionándolo en su funcionamiento en cuanto al impacto que generan, como así también en su capacidad de dar respuesta a las demandas constantes que presenta el medio, midiendo su capacidad de retroalimentación en términos de eficacia y de eficiencia, es decir, producir los mejores resultados (prolongar la vida, minimizar las enfermedades, las discapacidades, promover el bienestar- satisfacción interna, etc.), en definitiva la satisfacción de los usuarios. Ver grafica (presentación PowerPoint que acompaña este trabajo)

C) Funciones y componentes de los Sistemas de Salud

Los componentes se podrían definir como las partes internas del sistema, que en su accionar determinan el equilibrio operativo del sistema. Los componentes son:

 

Las partes se relacionan a través de funciones: financiación, regulación (legislación), provisión y gestión (planificación y control del sistema).

D) Estructura organizativa asistencial de los Sistemas de Salud

La organización de la asistencia médica es fruto de la estructura sociopolítica y económica de la sociedad en la que actúa. (Modelo-Sistema).

En los países europeos la atención de salud es bajo la modalidad de dispositivo asistencial, sometido directamente al poder del Estado y gestionado por autoridades y organismos que representan a dicho poder, es lo que se ha denominado servicio nacional de salud. En este sistema los servicios se estructuran dentro del esquema de asistencia integrada con una total planificación estatal, tanto en el aspecto de la distribución geográfica del dispositivo asistencial como en la definición de las prestaciones y en las modalidades de actuación del personal de salud, que quedan reguladas mediante detalladas reglamentaciones. La acción gubernamental comprende la definición de los puestos de trabajo necesarios en el campo sanitario y la creación de los centros de salud y sus niveles de equipamiento, y tiene como objetivo la extensión de las prestaciones a toda la población.

Los países socialistas adoptaron este esquema con carácter general para sus dispositivos de salud, pero también algunos otros países como los latinoamericanos  han estructurado esquemas hasta cierto punto similares compartidos con el sector privado.

Tal es el caso que debido a medidas de racionalización económica y la creciente evolución de la asistencia han permitido que en los últimos años, en muchos países europeos parte de la población se oriente hacia la atención médica ofertada por centros sanitarios privados, generando un desarrollo importante de seguros médicos privados y dando lugar al cambio de visión sostenido por muchos años del Sistema Nacional de Salud.

Evidentemente en casi todos los países se avanza hacia modelos mixtos descriptos anteriormente variando algunos de ellos en la modalidad de gestión, esto es, distinta participación del sector público y el privado en la financiación y provisión de servicios.

Podemos afirmar que existe una gran diversidad en relación a la estructura organizativa de la sanidad, los cuales son el resultado de combinar los dos elementos básicos de los que se constituyen todos los sistemas sanitarios:

1. Fuentes de financiación: recursos económicos

2. Proveedores: médicos, hospitales, farmacias, etc.

La estructura asistencial común a la mayoría de los sistemas es:

A pesar de los avances terapéuticos, el constante incremento del costo de la salud, la demanda masiva de asistencia, las repetidas reformas y las desigualdades en la atención médica siguen a la orden del día, tanto entre los países como en el interior de ellos. Numerosos factores inciden en ello: medio ambiente, alimentación y trabajo, las costumbres, entre otros. Pero los sistemas de salud y los modos de financiamiento también generan consecuencias que a diferencia de  las anteriores se pueden mejorar interviniendo en sus defectos, como son la burocratización, la ausencia de regulación, la falta de equidad – accesibilidad, la eficiencia tanto micro como macroeconómica; en definitiva “sistemas de salud que garanticen la satisfacción de la población en lo referente a la promoción, prevención, protección y restauración de la salud de los individuos y las comunidades de un país” (OMS).

En conclusión el presente documento ha intentado hacer una descripción conceptual y general de los distintos modelos y sistemas vigentes en gran parte de los países; describir características comunes y complejidades propias del sistema considerado el más complejo de todos los sistemas sociales.

Bibliografía:

-“Informe sobre la salud en el mundo 2009”, Organización Mundial de la Salud (OMS), Ginebra.

- Alonso J., Calderón C., Duque F., García P., Ortuño I., Organización y Gestión Sanitaria. Anexos. 2001.

-Bernaldo L, Bandow D, Tannen M, Corona J, Goodman J, Musgrave G, Alternativas de reforma para la sanidad pública. Madrid: Circulo de

Empresarios; 1998. Boletín 63.

 - Dr, José Manuel Freire El Sistema Nacional de Salud Español en Perspectiva Comparada Europea: Diferencias, Similitudes, Retos y  Opciones.

Departamento de Salud Internacional, Escuela Nacional de Sanidad-Instituto de Salud Carlos III. Madrid.

- CEPAL Serie de Políticas Sociales Nª 121 “La reforma al Sistema de Salud Chileno desde la perspectiva de los Derechos Humanos. Marcelo Drago. Santiago de Chile 2006

- Documento La Salud como Sistema Dr Hernán Omar Caballero. Mendoza, 2002

- Sojo, Ana. Reformas de gestión de salud en América Latina: los cuasimercados de Colombia, Argentina, Chile y Costa Rica, CEPAL, Chile, 2000.

- WWW. Sistemas  Sanitarios –uah.wikispaces.com

- De Los Sistemas de Salud de Mercosur y Chile  Daniel Olesker, Director Instituto Cuesta Duarte P.I.T. — C.N.T

- Investigaciones Web Los sitios para el análisis internacional comparado de los sistemas sanitarios son, entre otros: El European Observatory on Health Systems and Policies (http://www.euro.who.int/observatory) impulsado por la OMS, varias instituciones y gobiernos europeos (entre ellos España); el International Network Health Policy & Reform (http://www.healthpolicymonitor.org/) que cuenta con un excelente sistema de seguimiento y análisis de reformas sanitarias; la OCDE (www.oecd.org) cuyos datos sobre el sector sanitario son el estándar de referencia para las comparaciones internacionales.

 

 

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Politicaspublicas.uncu.edu.ar [en línea] Mendoza (ARG): politicaspublicas.uncu.edu.ar, 24 de enero de 2013 [ref. 26 de julio de 2011] Disponible en Internet: http://www.politicaspublicas.uncu.edu.ar/articulos/index/caracterizacion-de-modelos-sanitarios-y-sistemas-sanitarios