Cuestionan el valor de un marcador del infarto en un tercio de los pacientes

20 08 2012

El uso de la troponina para el diagnóstico del infarto agudo de miocardio sigue siendo indiscutible, aunque su medición podría sobreestimar el tamaño del infarto en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda. El hallazgo modificará futuros estudios de evaluación de nuevos fármacos e intervenciones cardioprotectoras.

 

En la foto se observa un infarto en la pared anterior del corazón. Imagen: Wikipedia.

En la foto se observa un infarto en la pared anterior del corazón. Imagen: Wikipedia.

Un estudio del Centro Nacional de Investigadores Cardiovasculares (CNIC) y el Hospital Clínico San Carlos de Madrid pone en duda el valor de un marcador muy utilizado para evaluar el infarto de miocardio, la proteína troponina, en alrededor de un tercio de los infartos agudos de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST.

Según Rodrigo Fernández-Jiménez, primer firmante del estudio, este tipo de infartos son “los de peor pronóstico y requieren una actuación urgente, idealmente mediante angioplastia primaria”.

En concreto, tal y como señala el trabajo publicado en el Journal of the American College of Cardiology (JACC), la troponina no sería un indicador correcto del tamaño del infarto en los individuos que presentan algún grado hipertrofia ventricular izquierda (HVI), “un tercio de los pacientes que sufren este tipo de IAM”.

 

La hipertrofia ventricular izquierda es “muy frecuente, porque está muy asociada a la hipertensión arterial, muy común en este tipo de enfermos”, explica Valentín Fuster, director general del CNIC y autor del estudio.

El problema detectado por los investigadores del CNIC es que la troponina sobreestima de forma significativa el tamaño del infarto en estos pacientes y según Fuster “puede dar la sensación de que el infarto es más aparatoso de lo que es en realidad”.

Los investigadores evaluaron a 937 pacientes que ingresaron entre 2004 y 2009 en el Servicio de Cardiología del Hospital Clínico San Carlos con el diagnóstico de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI, de sus siglas en inglés).

Como establece el protocolo, se determinaron mediante analíticas seriadas los valores máximos de troponina y creatin kinasa total. “Es una práctica habitual en el día a día, pues se ha correlacionado de forma estrecha con el pronóstico y el tamaño del infarto”, apunta Fernández-Jiménez.

Sin embargo, y de forma pionera, los autores analizaron los biomarcadores por separado y según la presencia o no de hipertrofia, observando que, mientras que la creatin kinasa total se mantenía estable en los pacientes que presentaban un infarto de tamaño determinado, los niveles de troponina variaban significativamente si los enfermos presentaban hipertrofia ventricular izquierda.

Las cifras de variación dependían del nivel de la hipertrofia. Así, los pacientes con HVI leve tenían un nivel medio de troponina I – proteína que forma parte del complejo de la troponina – un 13,7% más elevado que los individuos que no presentaban hipertrofia. La diferencia se incrementaba al 17,8% en pacientes con HVI moderada a severa.

Implicaciones prácticas

En primer lugar, aunque “el tratamiento farmacológico aplicado a estos pacientes es similar en todos ellos”, se siguen de forma más estrecha a aquellos con infartos mayores, “pues pueden requerir tratamientos más específicos para mejorar su calidad de vida o tratar arritmias malignas”.

Una incorrecta valoración del tamaño del infarto por el nivel de troponina podría implicar un exceso de vigilancia y pruebas diagnósticas en un infarto no tan grave, así como una incorrecta información al paciente y los familiares.

En segundo lugar, afirma Fernández-Jiménez, el hallazgo tendrá un gran impacto en la evaluación futura de fármacos e intervenciones cardioprotectoras, ya que “multitud de trabajos que han evaluado el uso de estos tratamientos han utilizado como parámetro de evaluación principal el tamaño del infarto medido por troponina”.

De haberse tenido en cuenta los importantes hallazgos del trabajo “los resultados de dichos estudios podrían haber cambiado”, por lo que, vaticina el investigador, “habrá que tenerlos presentes en el diseño de futuros trabajos”.

 

Agenciasinc.es [en línea] Madrid (ESP): agenciasinc.es, 20 de agosto de 2012 [ref. 24 de julio de 2012] Disponible en Internet: http://www.agenciasinc.es/Noticias/Cuestionan-el-valor-de-un-marcador-del-infarto-en-un-tercio-de-los-pacientes



Los anticoagulantes son seguros en pacientes tratados con warfarina después de un ictus

16 08 2012

El medicamento que disuelve los coágulos, llamado activador tisular del plasminógeno (tPA, por sus siglas en inglés), es seguro para su uso en pacientes con ictus agudo, que ya están en tratamiento con warfarina, según investigadores del Duke Clinical Research Institute (DCRI).   

 

Este estudio ayuda a disipar las preocupaciones sobre el tPA, ya que se pensaba que era demasiado peligroso para su uso en pacientes ya tratados con anticoagulación, y que podría causar hemorragias intracraneales potencialmente mortales. La nueva investigación ha sido publicada en la revista ‘JAMA‘.

“Hasta la fecha, no existían estudios clínicos aleatorizados o estudios de cohorte de gran tamaño para guiarnos”, explica el doctor Ying Xian, profesor de Medicina en Duke, y autor principal del estudio. Según Xian, “nuestro nuevo estudio a escala nacional no encontró un aumento estadísticamente significativo de riesgo, lo cual apoya el uso de tPA intravenoso en pacientes tratados con warfarina, si su INR es igual o menos a 1.7″.

El INR (International Normalized Ratio), mide la velocidad a la que la sangre se coagula en pacientes que toman medicamentos anticoagulantes, como la warfarina.

 

Los investigadores de Duke también observaron que casi la mitad de los pacientes tratados con warfarina, que podrían haberse beneficiado del tratamiento con tPA, no recibieron este tratamiento. Según Eric Peterson, autor principal del artículo “una parte sustancial de los pacientes que toman warfarina, no recibieron tPA después de su accidente cerebrovascular”.

La warfarina es un anticoagulante que reduce la tasa de ictus en pacientes con fibrilación auricular -latidos irregulares del corazón. Si el tratamiento con warfarina falla, y el paciente sufre un derrame cerebral, el tPA es el único tratamiento eficaz. Sin embargo, también conlleva un mayor riesgo de hemorragia intracraneal sintomática. Las directrices de la American Heart Association dice que el tPA, en pacientes tratados con warfarina, puede usarse si el INR es menor o igual a 1,7, pero pocos estudios apoyan estas directrices.

 

El nuevo estudio observacional de Duke incluyó a 23.437 pacientes con ictus, de 1.203 hospitales, analizando el uso del tPA, en pacientes en tratamienfo con warfarina, y en pacientes que no tomaban este anticoagulante. Mientras que los pacientes tratados con warfarina tenían tasas un poco más altas de hemorragia intracraneal que los los pacientes no tratados con warfarina (5,7% vs 4,6%), estos pacientes también tenían una edad más avanzada. Después de realizar ajustes por edad, la gravedad del accidente cerebrovascular, y otros factores, el riesgo de hemorragia intracraneal fue similar.

“Este estudio proporciona apoyo a las directrices actuales de tratamiento”, afirma Xian, e indica que una porción de la población está siendo sub-tratada. Por otro lado, según el investigador, “se necesitan más estudios para analizar el uso de tPA en pacientes con un INR mayor de 1.7, así como en aquellos que están tomando uno de los nuevos anticoagulantes alternativos a la warfarina (dabigatrán y rivaroxiban)”.

 

Diariosalud.net [en línea] Montevideo (URU): diariosalud.net, 16 de agosto de 2012 [ref. 30 de junio de 2012] Disponible en Internet: http://diariosalud.net/index.php?option=com_content&task=view&id=24713&Itemid=413